2021年，在县委、县政府坚强领导下，始终以习近平新时代中国特色社会主义思想统领全局，深入贯彻党的十九大和十九届三中、四中、五中、六中全会精神，高度重视法治建设，以此推动医疗保障制度改革取得突破性进展，为减轻我县群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定做出了积极贡献。现将有关情况报告如下。

一、主要做法和成效

（一）认真履行职能，依法依规行政

依法履行医疗保障职能职责，推行权力清单、负面清单管理制度并实行动态管理。严格规范公正文明执法。

第一，把基金安全作为医保工作首要任务。今年按照国家省市统一部署，我们继续保持打击欺诈骗保高压态势，扎实开展了打击欺诈骗保专项行动，坚决维护基金安全。一是以《医疗保障基金使用监督管理条例》实施为契机，在全县组织开展“宣传贯彻《条例》，加强基金监管”为主题的宣传月活动。通过多形式全方位宣传，引导参保人员积极主动举报欺诈骗保行为，进一步提升医疗机构规范意识、法纪意识，营造“全员知法、人人守法”的良好监管环境。二是以案镜鉴，强化警醒自律。组织全县定点医疗机构认真学习习近平总书记、李克强总理重要指示批示精神，集中通报查处安徽“太和”欺诈骗保等一批典型案例，击碎侥幸心理，真正起到震慑效果，构建起“零容忍”的打击欺诈骗保高压态势。三是坚持日常稽核与专项检查相结合，推进巡查两定机构全覆盖。对检查中发现的违规使用限制性药品，违法诊疗规范过度诊疗、过度检查，超标准收费，串换诊疗项目，虚构医药诊疗项目，在院率低，外伤患者涉及欺诈骗保等问题，及时处理，坚决打击欺诈骗保行为。全年下发通报9期，涉及医疗机构5家，对违约违规费用5.52万元从基金预付费用中扣除。对3名异地就医患者异常费用，组织稽核人员，深入到就医地医疗机构现场调查核实，查实违规费用0.44万元，并予以拒付。四是加强基金预警，维护基金安全运行。每月对城乡居民住院支出费用结合每季度预拨费用进行基金运行预测预警分析，对发现有超支风险的，及时告知相关定点医疗机构，督促其自查，发现问题并采取措施，化解基金风险，定期对超预付定点医疗机构下发《基金预警》予以提醒。

第二，规范行政执法行为。今年在去年打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的基础上，进一步加大行政执法力度，规范行政执法行为，全年追回违规使用的基金154.9万元。

（二）深化医疗保障领域“放管服”，不断优化营商环境

医疗保障关系民生，涉及面广，医疗保障部门是典型的服务机构、窗口单位。医保服务必须彰显便民利民。一是以“我为群众办实事”为切入点，推进一事联办。积极与公安、人社部门协调沟通，构建数据资料共享机制，组建“新生儿参保一事联办工作群”。新生儿在新上户口时，公安部门经办人员及时将有参保意愿的新生儿相关资料上传至工作群，医保、人社经办人员随即办理医保参保和社保卡领取手续，实现现实条件下一事联办，切实让数据多跑路，百姓少跑腿。全年为420名新生儿一次性办好落户和参保业务。二是以“对标对表先进”为标杆，推进政务服务提速增效。认真开展“清减降”专项行动，对照28项网办业务清单，对标对表先进地区，逐项逐项梳理，对能够通过共享的申报材料一律取消，对可要可不要的一律不要，切实推进审批环节、申报材料再精简，跑动次数、办理时限再压缩。目前28项业务全部达到全市最低时限且上网公布，法人和自然人可通过鄂汇办、I襄阳和襄阳微信公众号等渠道申办，办理结果全部纳入“好差评”体系，接受群众网上评价。三是以“高效办成一件事”为目标，推进全生命周期政务服务。聚焦市场主体和群众办事创业的痛点、难点、堵点，围绕全生命周期服务链，对“生育保险报销”“医疗付费及报销、慢性病申报”的两项三个牵头业务和“新生儿落户、社保办理、军人退役”等十二项联办业务认真梳理，通过流程再造和信息共享，加强部门联动，优化业务流程，延伸服务触角，提升整体服务质量和水平，逐步实现“前台受理收件、后台分类审批、统一窗口出件”的工作模式。四是推进政务服务智能化和数字化建设。全面推进医保电子凭证应用，优化微信公众号服务功能，分批推进医疗保障政务服务事项“全市通办”，全面落实政务服务“一网通办、一窗通办、一事联办、掌上办、自助办”，确保实现便民服务不打烊、就近办、马上办。稳妥做好社保、医保信息系统拆分和数据移交工作，确保工作有序开展。加强与财政、卫健、民政、人社、税务、市场监管等部门信息系统的协同，通过市政务大数据共享平台，逐步实现信息互联互通、数据有序共享、证照依法取用。加强“两网”建设。集中力量，按照省市规划部署，积极做好专网接入、编码贯标、接口对接、数据清理等基础工作，确保了11月底前国家医保信息平台在我县落地。

二、存在的不足

一是依法行政的意识和能力有待增强。少数干部的法律意识、法治思维和法治能力有待进一步提升。

二是法治宣传方式有待进一步创新。医疗保障法律法规宣传尽管取得了很好的效果及成效，但覆盖面、群众知晓率、知晓程度还有提升空间。

三是服务流程有待进一步优化，服务质量有待进一步提高。

三、党政主要领导认真履行法治建设第一责任人的责任

一是党组书记局长为法治建设领导小组组长，同时兼任行政处罚案件审核委员会主任委员。

二是党组书记局长召开会议专题研究法治建设重点工作，制定学法用法制度。

三是党组书记局长通过党组中心学习组、机关集中学习日等多种形式，举办法治建设专题讲座。今年11月11日，在局机关集中学习会上作了题为《习近平法治思想》的宣讲。

四是党组书记局长积极参与医疗保障法规政策宣传活动。今年9月30日，在全县两定机构培训会上，对今年5月1日起正式实施的《医疗保障基金使用监督管理条例》作了精准解读；12月3日，率领局机关干部到县人民调解中心参观《宪法宣传活动图片展》。

五是党组书记局长挂帅开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项整治活动。

四、2022年主要安排

2022年全县医疗保障法治建设工作的总体要求是：以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大及十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神，大力推进法治医保健设，为谷城医疗保障事业高质量发展提供有力法治保障。

（一）深入学习贯彻习近平总书记全面依法治国新理念新思想新战略

1、坚持抓好学习贯彻工作。将习近平法治思想纳入党组理论学习中心组重点学习内容，纳入干部教育培训计划。

2、压实领导干部法治建设职责。进一步压实主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责，严格落实主要责任人定期听取法治建设汇报制度、领导班子和领导干部述职工作制度、法治建设年报告工作制度规定。

（二）深入推进依法行政

1、健全完善科学依法决策机制。健全行政决策机制，加强重大行政决策合法性审查，确保依法科学民主决策。

2、深入推进职能转变。完善权责清单、负面清单动态管理，持续开展优化工作流程和“减证便民”工作。全面贯彻落实《优化营商环境条例》，推动形成稳定公开透明可预期的营商环境。

（三）严格规范公正文明执法

1、落实行政执法“三项制度”。全面推行行政执法公开制度、执法全过程记录制度、重大执法决定法制审查制度，促进医疗保障部门严格规范公正文明执法。

2、加强重点执法。认真贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，严厉打击欺诈骗保行为。

（四）广泛开展法治宣传教育

1、深入开展“医疗保障惠民政策进万家”活动。

2、营造浓厚普法学法氛围。通过国家“12·4”国家“12·4”国家“12·4”国家宪法日、“宪法宣传周”、“医疗保障政策宣传月”等主题活动广泛进行普法宣传。

谷城县医疗保障局

2021年12月3日